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Autorización para divulgar información médica del paciente

Al firmar esta Autorización para divulgar información médica del paciente ("Autorización") que estoy enviando ahora, entiendo que le estoy otorgando a Gables Medical Review el permiso para obtener y utilizar información de salud privada. Entiendo que mi información de salud protegida puede incluir la salud mental, el abuso de sustancias prohibidas (por ejemplo, estupefacientes, alcohol), información sobre estatus de VIH/SIDA y expedientes sobre diagnósticos y tratamientos. Entiendo que puedo revocar esta Autorización en cualquier momento mediante notificación por escrito a Gables Medical Review. Entiendo que ninguna revocación afectará las divulgaciones previas a la misma que se hayan recibido y procesado. Entiendo que la información que divulgo está sujeta a otra nueva divulgación por parte de Gables Medical Review para facilitar los servicios que brinda y que, en este punto, la información podría dejar de estar protegida por las leyes de privacidad federales y estatales. Entiendo que esta Autorización estará vigente durante el período de mi suscripción a Gables Medical Review y que se renovará automáticamente conjuntamente con la renovación de mi suscripción. Entiendo que firmo esta Autorización de forma voluntaria y que puedo negarme a firmarla. Autorizo a usar una copia (incluida una copia electrónica) de esta Autorización para la divulgación de la información aquí descrita. Entiendo que puedo revisar y recibir una copia de la información de salud protegida que se haya divulgado conforma a esta Autorización. En el caso de que la institución no me pueda enviar la copia por vía electrónica como he solicitado, autorizo el uso de métodos de entrega alternativos tales como una copia impresa. Entiendo que existen ciertos riesgos de que terceros puedan utilizar mi información de salud protegida sin mi consentimiento al recibir correos o utilizar medios electrónicos no codificados. Libero de responsabilidad a Gables Medical Review y a sus afiliados por el acceso no autorizado a la información de salud protegida contenida en este formato y por cualquier riesgo que potencialmente sea introducido en mi computadora/medio digital al recibir información de salud protegida en formato o correo electrónico. Por este medio exonero a Gables Medical Review de toda responsabilidad relacionada con (i) su dependencia en virtud de esta Autorización; (ii) la divulgación de información conforme a esta Autorización; (iii) la transmisión de información para facilitar los servicios que brinda Gables Medical Review. Además, Gables Medical Review no es responsable por ningún daño directo o indirecto, incidental, consecuente, especial, ejemplar, punitivo ni de otra índole relacionado con esta autorización de divulgación y/o transmisión de información de salud protegida.

Al hacer clic en "enviar" reconozco que he leído detenidamente, que entiendo y estoy de acuerdo con los términos y condiciones antedichos, así como con los mencionados en la Autorización de divulgación de información médica del paciente que por este medio envío.